|
|
ООО “Велес 30” ИНН 3025012081 |
Информированное согласие на размещение животного в стационар.
(является неотъемлемой частью Договора от «_ » ______20 г.
на оказание ветеринарной помощи)
« » 20 г.
Я, ______________________________________________________________,
являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид
Пол____________ Порода _________Кличка
Окрас _________________Дата рождения
Номер амбулаторной карты Вес_________
Вакцинировано ☐ – ДА ☐ – НЕТ
Название вакцины , Дата вакцинации «___» ___20__г.
(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного)
даю согласие на размещение в стационаре для:
Предварительный / окончательный диагноз:
Предварительная стоимость:
Предварительный срок стационарного лечения:
|
Я в полной мере проинформирован ветеринарным врачом: |
______________________________________ (ФИО ветеринарного врача) |
- О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
- О показаниях к размещению в стационаре, об объеме и стоимости лечебных/диагностических манипуляций;
- О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.
- Ознакомлен(а) с Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами размещения животного в стационаре.
Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты. Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.
Я проинформирован(а), что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:
ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:
|
Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких действий и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи животное может погибнуть. |
Я СОГЛАСЕН на выполнение таких действий и готов оплатить расходы, связанные с непредвиденными мероприятиями. |
|
Подпись: / / |
Подпись: / / |
Я обязуюсь внести предоплату в размере ______ руб.
перед оказанием услуг.
Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после окончания стационарного лечения.
Владелец животного / официальный представитель /_________/ ________/