СКАЧАТЬ Информированное согласие на размещение животного в стационар

Информированное согласие на размещение животного в стационар.

(является неотъемлемой частью Договора  от «_   »          ______20   г.

на оказание ветеринарной помощи)

«         »                             20         г.

Я,                                                 ______________________________________________________________,

являясь владельцем (ответственным лицом) животного: Вид                                          

Пол____________ Порода              _________Кличка                            

Окрас  _________________Дата рождения                                              

Номер амбулаторной карты            Вес_________

 Вакцинировано ☐ – ДА                ☐ – НЕТ

Название вакцины                                 , Дата вакцинации «___»            ___20__г.

(Я информирован(а) о возможном риске заражения инфекционными заболеваниями в клинике при отсутствии вакцинации у моего животного)

даю согласие на размещение в стационаре для:

Предварительный / окончательный диагноз:

Предварительная стоимость:

Предварительный срок стационарного лечения:

• О степени тяжести состояния моего животного и прогнозе;
• О показаниях      к      размещению      в      стационаре,      об      объеме      и      стоимости лечебных/диагностических манипуляций;
• О возможных осложнениях, трудностях и рисках, которые могут возникать в ходе лечения и альтернативах предлагаемому лечению.
• Ознакомлен(а) с Правилами оказания ветеринарной помощи и Правилами размещения животного в стационаре.

Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что лечение даст ожидаемые положительные результаты. Я ознакомлен с тем, что всегда существует риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.

Я проинформирован(а), что в ходе стационарного лечения могут возникнуть неожиданные обстоятельства, меняющие согласованный характер действий или требующие дополнительных операций/процедур. В таком случае я прошу позвонить мне по телефону:

ЕСЛИ Я БУДУ НЕ ДОСТУПЕН для обратной связи, то:

Я обязуюсь внести предоплату в размере                                                                                 ______ руб.

перед оказанием услуг.

Я понимаю, что детализированный счет с точной суммой врач сможет выписать мне только после окончания стационарного лечения.

Владелец животного / официальный представитель /_________/             ________/

СКАЧАТЬ Информированное согласие на размещение животного в стационар